Consideraciones de seguridad para los desafíos al usar bombas de infusión inteligentes

Problema: Las organizaciones deben personalizar sus bibliotecas de medicamentos de bombas de infusión inteligentes y adaptar cada una a sus necesidades. Sin embargo, la personalización de la biblioteca de medicamentos requiere recursos dedicados para revisar la literatura, comparar los parámetros en las bibliotecas de medicamentos con la práctica clínica real y determinar las medidas de seguridad para cada infusión en la biblioteca de medicamentos. Las organizaciones también deben asegurarse continuamente de que el contenido de la biblioteca esté actualizado y que la versión más reciente se haya descargado y esté activa en todas sus bombas inteligentes. Desafortunadamente, ISMP ha recibido informes relacionados con los riesgos de seguridad y las limitaciones que enfrentan los profesionales de la salud cuando intentan optimizar las bibliotecas de medicamentos e implementar medidas de seguridad importantes para evitar errores de programación catastróficos.

Varios medicamentos, incluidos los opioides, las benzodiazepinas y los anticoagulantes, no tienen una dosis máxima universal publicada en la información de prescripción oficial; en cambio, tienen dosis muy variables según la indicación del medicamento, los parámetros específicos del paciente, la tolerabilidad o la respuesta clínica. Sin una dosis máxima integrada en la biblioteca de bombas inteligentes, podría producirse un error de programación, incluida la programación de dosis o índices 10 veces o más de lo previsto (p. ej., ingresar 200 mg en lugar de 20 mg, 19 unidades/hora en lugar de 1,9 unidades/hora). conducir a un daño significativo al paciente. Por ejemplo, si un protocolo de heparina no incluye una dosis máxima, el equipo que crea la biblioteca de medicamentos de la bomba inteligente deberá llegar a un consenso para establecerla. Si bien el equipo de la bomba inteligente puede tratar de capturar la mayoría de los escenarios de dosis, es posible que no sepan dónde trazar la línea para los pacientes que reciben dosis más altas o más bajas que las dosis típicas por razones clínicamente apropiadas. Sin embargo, si una bomba inteligente emite una parada brusca para una dosis fuera de los límites, pero la dosis sigue siendo clínicamente adecuada para el paciente, es probable que el médico deba volver a un proceso propenso al riesgo de programar manualmente la infusión de heparina sin activar la dosis. sistema de reducción de errores (DERS).

Los medicamentos con parámetros de dosificación amplios o velocidades de infusión variables plantean desafíos adicionales al crear límites de rango de dosis en las bibliotecas de medicamentos. El equipo de la bomba inteligente puede tener dificultades para crear medidas de seguridad efectivas mientras se acomodan las dosis variables y las tasas de infusión de medicamentos ajustados a las respuestas clínicas de los pacientes, utilizados para diferentes indicaciones o basados ​​en la tolerabilidad de los pacientes. Los siguientes son ejemplos que resaltan estos desafíos.

Respuesta clínica. Los medicamentos titulables, como los vasopresores, requieren que los prescriptores soliciten una velocidad inicial de infusión, parámetros de titulación que incluyen la frecuencia de titulación, la dosis máxima o la velocidad de infusión y una medida clínica objetiva para guiar los cambios. Si el equipo de la bomba inteligente que establece los límites de dosis mínima y máxima no tiene en cuenta el rango completo de titulación en todos los pacientes, el resultado son posibles alertas molestas o paradas bruscas innecesarias para el profesional que programa la bomba.

Indicación. Para pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la dosis típica de una infusión continua de ketamina para analgesia, sedación, agitación o dolor crónico es mucho más baja que la dosis de esta infusión de medicamento utilizada para el estado epiléptico refractario según un objetivo. de supresión electrográfica. Si solo existe una opción en la biblioteca de bombas inteligentes para la ketamina, que tiene una diferencia de hasta 10 veces en los rangos de dosis seguros según su indicación, es posible que un médico que cometa un error de programación no reciba una alerta.

tolerabilidad. Los prescriptores pueden aumentar progresivamente la tasa de ciertos tipos de quimioterapia e inmunosupresores en función de la tolerabilidad del paciente, en lugar de ajustar la dosis hasta un criterio de valoración clínico. Por ejemplo, cuando se usa para ciertas indicaciones, riTUXimab tiene una velocidad de infusión inicial con aumentos incrementales cada 30 minutos a menos que ocurra hipersensibilidad o una reacción relacionada con la infusión.

Para cada una de estas situaciones, los médicos que cometen errores de programación no recibirán alertas clínicamente importantes si los límites de dosis son demasiado amplios, o recibirán alertas molestas o paradas bruscas si los límites de dosis son demasiado estrechos. Las alertas molestas que ocurren regularmente contribuyen a la fatiga de las alertas y las soluciones alternativas que pueden resultar en la administración de la infusión del medicamento sin activar el DERS.

Los pacientes pueden requerir una infusión continua de opioides o analgesia controlada por el paciente (PCA) para una variedad de indicaciones, incluido el manejo del dolor o la atención al final de la vida. Existen grandes diferencias en las dosis, tasas y concentraciones de opioides que se utilizan para tratar a los pacientes que nunca han recibido opioides en comparación con los pacientes tolerantes a los opioides. Al igual que los escenarios descritos anteriormente, si solo hay una opción para cada infusión de medicamentos opioides, las alertas molestas pueden activarse para pacientes tolerantes a los opioides si los límites del rango de dosis son demasiado estrechos, o las alertas clínicamente importantes pueden no activarse para pacientes que nunca han recibido opioides si el los límites superiores son demasiado altos.

Cuando los pacientes reciben una infusión continua, se puede solicitar a los médicos que administren directamente una dosis en bolo del mismo medicamento de la infusión continua. Esto solo es seguro si la bomba inteligente tiene una función de dosis en bolo que administra la dosis y el volumen correctos para la dosis en bolo a la velocidad correcta y luego reanuda automáticamente la infusión continua a la velocidad anterior. Sin opciones de bolo predefinidas, se produce una solución insegura cuando un médico simplemente aumenta la velocidad de infusión para administrar la dosis de bolo y luego debe recordar regresar manualmente la infusión a la configuración de velocidad anterior después de que se haya administrado la dosis de bolo. Un segundo problema que se observa con las dosis en bolo es cuando el volumen del bolo consume una gran cantidad de la infusión proporcionada, lo que puede causar confusión y demoras. Considere estos escenarios propensos a errores:

Un médico ordenó una dosis en bolo de 3200 unidades de heparina para un niño de 40 kg que recibió una infusión de heparina a través de una bomba de jeringa. Para administrar el bolo de la infusión de 100 unidades/mL, se requeriría la administración de 32 mL, más de la mitad del volumen actual de la jeringa. La enfermera asumió que la farmacia dispensaría una jeringa de heparina más concentrada para la dosis en bolo. Sin embargo, la farmacia no dispensó una dosis en bolo por separado porque la orden de heparina establecida en el registro de salud electrónico (EHR, por sus siglas en inglés) no especificaba cómo administrarla, y el personal de la farmacia no se dio cuenta de que la dosis en bolo consumiría más de la mitad del volumen en la jeringa ya se está infundiendo, lo que provoca un retraso en la atención.

Un prescriptor ordenó una dosis en bolo de opioides para un paciente que recibía una infusión de opioides, pero el bolo excedió el límite máximo rígido en la biblioteca de medicamentos. Como resultado, el médico omitió la función de dosis en bolo y administró el bolo aumentando la velocidad de la infusión continua de opioides. Afortunadamente, este comportamiento de riesgo no afectó negativamente al paciente y el médico recordó disminuir la velocidad de infusión de opioides después de administrar la dosis en bolo. Desafortunadamente, esto envió el mensaje equivocado al practicante, que tomar este riesgo era una práctica aceptable; tarde o temprano, alguien se olvidará de ajustar la tasa.

Algunas organizaciones carecen de los recursos o la experiencia para el mantenimiento, la actualización y las pruebas continuos del software y la biblioteca de medicamentos para todas las bombas de infusión inteligentes. Las bombas de infusión inteligentes están limitadas por la versión de software y la biblioteca de medicamentos instalada en los dispositivos, por lo que es imperativo actualizar regularmente la biblioteca de medicamentos en cada dispositivo. Por ejemplo, después de cambiar una concentración estándar de una infusión de medicamentos debido a una escasez de medicamentos o un cambio en el formulario, si las organizaciones no actualizan las bibliotecas en todas las bombas, el médico puede seleccionar una concentración incorrecta que resulte en un error de programación. O, si el médico no puede encontrar la nueva concentración, puede retrasar la atención al paciente. Compartimos preocupaciones similares con los errores de concentración en nuestro artículo destacado del 16 de junio de 2022 sobre la transición segura a nuevas concentraciones de medicamentos.

Recomendaciones de prácticas seguras:Considere las siguientes recomendaciones para abordar los desafíos de la bomba de infusión inteligente descritos:

Establecer y aprobar límites de dosis. Establezca y/o evalúe los límites de dosis mínimos y máximos para cada infusión de medicamentos y dosis en bolo que requiera infusión a través de una bomba de infusión inteligente. Determine si los límites de dosis deben basarse o no en el peso, alineando los límites de dosis con los protocolos organizacionales, las referencias de dosificación, la literatura y la práctica clínica. Involucre a los usuarios finales (por ejemplo, enfermeras, proveedores de anestesia) cuando decida si las infusiones de medicamentos y las dosis en bolo deben tener más de una entrada en la biblioteca de medicamentos debido a los amplios parámetros de dosificación o las tasas variables. Por ejemplo, considere proporcionar dos opciones de biblioteca para infusiones de opioides y dosis en bolo según el estado de opioides del paciente (ingenuo versus tolerante). Considere también el rango completo de titulación al establecer límites de dosis para infusiones titulables. Los límites de dosificación de la bomba de infusión inteligente no deberían generar alertas molestas ni impedir la programación de dosis incrementales.

Llegue a un consenso sobre los límites de dosis de infusión y bolo de cada medicamento y determine los límites suaves y estrictos. Esto requerirá una búsqueda en la literatura y el análisis de datos de bombas y recetas específicas de la organización que reflejen el uso, las dosis y las prácticas clínicas actuales. Tenga en cuenta que las unidades de infusión continua generalmente se dosifican por hora, mientras que los bolos se pueden dosificar por minuto. Mientras revisa los datos de bombas anteriores, examine los valores atípicos para determinar si fueron planificados o pueden haber sido errores. Por ejemplo, si una orden requiere una dosis de hasta 100 mcg/kg/hora pero el paciente tiene una titulación de hasta 270 mcg/kg/hora, sospeche de un error. Una vez que se han determinado los parámetros de la farmacoteca, se requiere la aprobación de un comité interdisciplinario antes de actualizar o crear la farmacoteca. También determine y comunique un proceso para que los profesionales soliciten cambios a los límites establecidos.

Use el EHR para impulsar prácticas seguras. Debido a que las alertas de dosis de la bomba inteligente o las paradas bruscas detectan y/o previenen errores de programación catastróficos y sirven solo como una capa final de protección contra la administración de sobredosis, establezca la verificación del rango de dosis en el EHR para notificar a los prescriptores y farmacéuticos por adelantado si es probable que un medicamento La dosis de infusión se ha prescrito fuera de un rango de dosis seguro. Además, configure el EHR para notificar a los prescriptores y farmacéuticos que la infusión de un medicamento requiere un cambio en la concentración si la dosis cae fuera de la capacidad de las bombas de la organización (por ejemplo, menos de 0,1 ml/hora para una jeringa de 50 ml). Requerir que todas las órdenes de medicamentos titulables incluyan el nombre del medicamento; ruta; tasa inicial o de partida; unidades incrementales la tasa se puede aumentar o disminuir; frecuencia de titulaciones de dosis; tasa máxima de infusión; y una medida clínica objetiva para guiar los cambios. Idealmente, haga coincidir los nombres de los medicamentos en la bomba inteligente con los nombres en el registro de administración de medicamentos (MAR) y EHR.

Crear farmacotecas. Una vez que se hayan establecido y aprobado los límites de dosis y las paradas duras, establezca límites de dosificación flexibles en la biblioteca de medicamentos de la bomba inteligente que reflejen la dosis máxima esperada y la tasa prescrita, así como un amortiguador para los pacientes que pueden necesitar más o menos que las dosis predeterminadas típicas. y tarifas Establezca límites estrictos de dosificación como una función forzada para evitar errores catastróficos, teniendo en cuenta a los pacientes que clínicamente pueden necesitar dosis atípicas, para evitar que los usuarios finales necesiten programar la infusión sin activar el DERS. Incorpore un proceso para verificar dos veces la creación de la biblioteca de medicamentos antes de liberarla en las bombas.

Limite múltiples opciones basadas en indicaciones. Si se necesitan diferentes entradas de biblioteca basadas en indicaciones para ciertas infusiones de medicamentos, determine si la infusión solo se usa para una sola indicación en una ubicación específica y limite la biblioteca de medicamentos para esa ubicación a una sola opción, cuando sea posible. De lo contrario, informe a los usuarios finales sobre las infusiones que tienen múltiples opciones basadas en indicaciones. Si es posible, incluya claramente la indicación en la selección del nombre del medicamento en la bomba.

Pruebe la biblioteca de medicamentos. Pruebe la biblioteca de medicamentos para asegurarse de que las paradas suaves y duras capturen una variedad de errores de prescripción y programación. Pruebe específicamente las paradas duras para asegurarse de que capturarán y evitarán errores de sobredosis y subdosis de 10 veces. Para las infusiones de medicamentos con dos opciones en la biblioteca de medicamentos según la indicación, haga que sea obvio para los usuarios finales qué opción seleccionar, o esto podría provocar efectos posteriores no deseados o errores de programación. Por ejemplo, si la oxitocina tiene una opción periparto con un límite de rango de dosis más bajo para la inducción y una opción posparto con un límite de rango de dosis más alto para el sangrado, haga que los usuarios finales revisen la convención de nomenclatura utilizada para cada indicación de oxitocina en la biblioteca de medicamentos, así como el flujo de trabajo asociado para garantizar que sea intuitivo seleccionar y cambiar entre las dos opciones.

Diferenciar el estado de opioides.En consonancia con el ISMPMejores prácticas de seguridad de medicamentos específicos para hospitales , verifique y documente el estado de opioides de un paciente (ingenuo versus tolerante) antes de recetar y dispensar infusiones continuas de opioides. Sistemas de entrada de pedidos predeterminados a la dosis inicial más baja de opioides. Revise la bibliografía y analice los datos de prescripción y bombeo específicos de la organización para crear conjuntos de pedidos con orientación de dosificación que diferencien a los pacientes sin experiencia con opioides de los tolerantes a opioides. Durante la prescripción de opioides, vincule automáticamente los productos con la concentración correspondiente que dispensarán los farmacéuticos. Diseñe las opciones y los límites de la biblioteca de medicamentos para reflejar los conjuntos de pedidos y para que sea intuitivo para los usuarios finales. Considere si su población de pacientes justifica tener una biblioteca de medicamentos para cuidados paliativos o al final de la vida por separado. Además, en lugar de depender de los usuarios finales para seleccionar la concentración correcta de opioides de un menú de múltiples opciones, considere establecer entradas definidas por un umbral de dosis (p. ej., morfina menor o igual a 5 mg/hora o mayor a 5 mg/hora) , con concentraciones específicas restringidas a pacientes tolerantes a opioides.

Limite las dosis en bolo de una infusión continua.Solo permita que los profesionales administren una dosis en bolo de una infusión continua si su bomba de infusión tiene una función de bolo que reanuda automáticamente la tasa de infusión continua una vez que se ha administrado la dosis en bolo.y si su biblioteca de medicamentos incluye límites de rango de dosis de bolo. Para dosis en bolo de gran volumen o cuando varios medicamentos pasan por la misma línea, considere dispensar y administrar la dosis en bolo por separado.

Comunique cómo los usuarios finales deben administrar las dosis en bolo. En el EHR/MAR, muestre claramente la ruta y la velocidad de administración del bolo, y si la farmacia dispensará un bolo por separado (o verificará una dosis de bolo desde un gabinete de dispensación automático [ADC]), o si el médico debe administrar el bolo de la infusión continua a través de una función de infusión en bolo. Si la farmacia dispensa una dosis en bolo por separado (o verifica la extracción de un ADC), especifique en el EHR/MAR si será en una jeringa o en una bolsa/frasco, lo que podría requerir una bomba o canal de infusión diferente y un equipo de administración separado. . Si dispensa una dosis en bolo en una jeringa para pacientes pediátricos, determine electrónicamente el tamaño de la jeringa según el volumen de la dosis y la velocidad de infusión requerida.

Seguimiento de todas las bombas inteligentes. Proporcione los recursos necesarios para realizar un seguimiento de todas las bombas de infusión inteligentes, independientemente de su ubicación en la organización, para garantizar actualizaciones oportunas de la biblioteca de medicamentos y el software, así como inspecciones y mantenimiento biomédicos continuos. Algunos proveedores de bombas de infusión proporcionan un servidor central para ayudar a rastrear las bombas de infusión por número de serie; otros usan etiquetas de identificación por radiofrecuencia (RFID) en los dispositivos para rastrear la ubicación física aproximada de las bombas de infusión, las cuales pueden usarse para ayudar a encontrar bombas de infusión faltantes que necesitan ser inspeccionadas o actualizadas.

Actualizar farmacotecas. Actualice las bibliotecas de medicamentos al menos trimestralmente y establezca criterios para las actualizaciones fuera de horario necesarias para abordar la escasez de medicamentos, nuevos medicamentos agregados al formulario, nuevos protocolos de medicamentos o cambios de concentración. Implemente un proceso estándar para comunicar los cambios en el contenido de la biblioteca de medicamentos a los usuarios finales, incluida la fecha de entrada en funcionamiento de la biblioteca de medicamentos actualizada, la información modificada y las instrucciones sobre cómo garantizar que la bomba de infusión tenga la versión más reciente de la biblioteca. Incluya el nombre de la organización como parte del nombre de la biblioteca de medicamentos, para que los usuarios puedan identificar rápidamente si una bomba de infusión es de una organización externa. Considere usar el mes y el año actual (p. ej., septiembre de 2022) como una convención de nomenclatura para las actualizaciones de la biblioteca para informar al usuario que está usando la biblioteca de medicamentos más reciente. Si bien recomendamos la compra o el arrendamiento de bombas de infusión inteligentes capaces de actualizar la biblioteca de medicamentos de forma inalámbrica, algunas bombas requieren una conexión física a una computadora para actualizar la biblioteca. Ya sea que tenga capacidad inalámbrica o un proceso de actualización de biblioteca manual, desarrolle un método para rastrear el estado de actualización de cada bomba e investigue las bombas que no se han actualizado.

Revise los datos de la bomba. Haga que el equipo de la bomba de infusión inteligente controle regularmente el uso de la biblioteca de medicamentos y las alertas, incluidas las alertas suaves anuladas, y ajuste los límites de dosis según sea necesario en función de la práctica actual y la literatura. Si la dosis de un paciente cae fuera de un límite estricto definido y el médico debe administrar el medicamento fuera del DERS, se requiere una doble verificación independiente. Considere usar una lista de verificación/formulario para estandarizar y documentar el proceso, asegurándose de que se sigan todos los pasos necesarios. Utilice esta lista de verificación/formulario para comunicar los valores atípicos al equipo de programación de bombas inteligentes y a la farmacia. Además, si hay algún informe de seguridad relacionado con el uso de la bomba inteligente, notifique al equipo de la bomba inteligente para su seguimiento. El monitoreo continuo y la reevaluación de los datos son imprescindibles para determinar los ajustes necesarios en la biblioteca de medicamentos y posiblemente en los protocolos de dosificación del hospital.

Plan de interoperabilidad. Implemente la interoperabilidad bidireccional (es decir, autoprogramación y autodocumentación) de la bomba de infusión inteligente con el EHR para reducir el riesgo de errores de programación de la bomba de infusión. Emplee las recomendaciones anteriores para prepararse para una implementación de interoperabilidad sin problemas. Para obtener más información sobre la interoperabilidad de la bomba de infusión y el EHR, consulte nuestroDirectrices para optimizar la implementación y el uso seguros de las bombas de infusión inteligentes.

Trabaje con proveedores de bombas. Colabore con su proveedor de bombas inteligentes y proporcione comentarios para considerar futuras actualizaciones. Por ejemplo, comparta cómo los límites de caracteres en la biblioteca de medicamentos pueden afectar la visualización del nombre del medicamento, aumentando potencialmente la oportunidad de error y aumentando la dificultad para encontrar un medicamento en la biblioteca. Para citar otro ejemplo, mostrar opciones en un orden lógico para pacientes pediátricos puede requerir manipular el peso o agregar espacios o caracteres adicionales para que las dosis para pacientes de 1 kg aparezcan antes que las dosis para pacientes de 10 a 20 kg. Los proveedores de bombas inteligentes deben tener en cuenta los factores humanos para mejorar el diseño físico de la bomba y la biblioteca de fármacos, y mejorar la experiencia de programación para los usuarios finales.

Cita sugerida:

Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). Consideraciones de seguridad para los desafíos al usar bombas de infusión inteligentes. ¡Alerta de seguridad de medicamentos ISMP! Cuidados agudos. 2022;27(21):1-5.

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