Propensión

Scientific Reports volumen 12, Número de artículo: 11142 (2022) Citar este artículo

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La disección submucosa endoscópica (DES) es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para el cáncer de esófago superficial (SEC) con altas tasas de resección completa. Sin embargo, existe investigación limitada sobre la eficacia de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados. Incluimos 318 pacientes de SEC tratados en nuestra institución entre abril de 2005 y octubre de 2021. Para minimizar el sesgo entre los grupos gastrectomizados y no gastrectomizados, realizamos un análisis emparejado de puntuación de propensión y comparamos los resultados de ESD para SEC de los dos grupos. De los 318 pacientes incluidos en el estudio, 48 y 270 pacientes estaban en los grupos gastrectomizados y no gastrectomizados, respectivamente. Después de emparejar la puntuación de propensión 1:2, emparejamos 44 pacientes en el grupo gastrectomizado con 88 pacientes en el grupo no gastrectomizado, y no encontramos diferencias significativas en las características clinicopatológicas basales. Con respecto a los resultados de la DES, no hubo diferencias significativas en la tasa de resección completa, el tiempo del procedimiento, el período de hospitalización y las tasas de recurrencia entre los dos grupos. El análisis multivariante también confirmó que el antecedente de gastrectomía no era un factor de riesgo del difícil caso de ESD esofágica. En conclusión, el antecedente de gastrectomía podría no afectar negativamente los resultados de ESD de las SEC.

La gastrectomía es una cirugía abdominal mayor para la úlcera péptica y el cáncer gástrico en todo el mundo, especialmente en los países de Asia oriental. Los pacientes que se han sometido a una gastrectomía tienen un mayor riesgo de cáncer de esófago debido al reflujo duodenogastroesofágico de ácidos biliares1,2,3,4. En Japón, la incidencia de gastrectomía en la población general es del 0,87%5, y es significativamente mayor en pacientes con cáncer de esófago (3,4-10,4%)5,6,7.

La esofagectomía del cáncer de esófago superficial (SEC) en pacientes gastrectomizados es técnicamente difícil porque se debe usar el yeyuno o el colon en lugar del estómago para reconstruir el esófago. Esta reconstrucción resulta en una alta tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento8,9,10. Aunque la quimiorradioterapia (QRT) es una alternativa a la esofagectomía como opción de tratamiento para la SEC en pacientes gastrectomizados, un gran estudio de cohortes reveló que la tasa de supervivencia en pacientes con SEC fue menor después de la QRT que después de la esofagectomía11. Por lo tanto, se requiere una estrategia terapéutica estándar en pacientes gastrectomizados con SEC.

La disección submucosa endoscópica (DES) es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para las SEC y tiene un beneficio curativo con una rápida recuperación y preservación de órganos12,13. Informes recientes sugieren que los efectos de la DES en la supervivencia general son mejores y la probabilidad de recurrencia de la enfermedad es menor que en pacientes con SEC que se sometieron a esofagectomía14,15,16. Por lo tanto, la DES podría ser una alternativa de tratamiento ideal para la SEC en pacientes gastrectomizados, considerando las dificultades técnicas de la esofagectomía. Sin embargo, un estudio previo mostró que la anatomía alterada después de la gastrectomía afectó negativamente los resultados de ESD de SEC en pacientes gastrectomizados17. El estudio tenía un diseño de un solo brazo; por lo tanto, la evidencia de los resultados de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados aún es insatisfactoria. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados de ESD de las SEC en pacientes gastrectomizados, en comparación con pacientes no gastrectomizados, utilizando el emparejamiento de puntuación de propensión.

Revisamos las historias clínicas de pacientes con SEC atendidos por ESD entre abril de 2005 y octubre de 2021 en nuestra institución. Definimos SEC como un cáncer de esófago confirmado patológicamente confinado a la submucosa sin metástasis en los ganglios linfáticos, diagnosticado por tomografía computarizada (TC). Una historia de gastrectomía fue confirmada endoscópicamente. El estudio fue aprobado por el comité de ética local del Hospital Universitario Mie (número de aprobación H2021-116) y se realizó de acuerdo con los estándares éticos de la Declaración de Helsinki. El comité de ética local aprobó el método de exclusión voluntaria para obtener el consentimiento del paciente. Los pacientes dieron su consentimiento informado en el sitio web institucional.

Durante el período de estudio, varios endoscopistas experimentados realizaron la ESD. Se utilizó diazepam y clorhidrato de petidina para la sedación en todos los pacientes durante los procedimientos de ESD. Todas las ESD se realizaron con un endoscopio gastrointestinal superior con función de chorro de agua (GIF-Q260J; Olympus Medical Systems, Tokio, Japón). Se colocó una tapa transparente (D-201-11804; Olympus, Tokio, Japón, o DH-28GR; Fujifilm, Tokio, Japón) en la punta del endoscopio. Realizamos corte eléctrico y coagulación utilizando una unidad de electrocirugía de alta frecuencia (VAIO 300D, Erbe Elektromedizin, Tübingen, Alemania). Se utilizó un Dualknife (Olympus Medical Systems, Tokio, Japón) como bisturí electroquirúrgico principal, y bisturíes electroquirúrgicos adicionales durante el procedimiento según el criterio del endoscopista.

Realizamos cromoendoscopia mediante instilación directa de una solución de yodo al 1% para determinar la extensión lateral de la lesión. Marcamos el borde de la lesión con puntos. Luego inyectamos una solución de glicerina al 10% (Glicerol, Chugai Pharmaceutical Co, Ltd, Tokio, Japón) con epinefrina (dilución, 1:200,000) en la submucosa alrededor de la lesión para levantarla, y realizamos una incisión en los lados distal y proximal. de la lesión Se realizó disección submucosa de proximal a distal y se extirpó la lesión en bloque. Cuando se produjo un defecto de la mucosa que afectaba a más de las tres cuartas partes de la circunferencia esofágica después de la ESD, inyectamos acetónido de triamcinolona (Kenacort; Bristol-Myers Squibb Co., Tokio, Japón) localmente para prevenir la estenosis esofágica posoperatoria.

Los especímenes resecados se clavaron en tablas de especímenes, se fijaron en formalina, se diseccionaron en cortes de 2 a 3 mm de ancho y se tiñeron con hematoxilina y eosina. De acuerdo con la Clasificación Japonesa para el Cáncer de Esófago, evaluamos el tamaño de la muestra, el tipo histológico, la profundidad de la invasión tumoral, los márgenes de resección horizontal y vertical y la invasión linfovascular18.

Definimos a un operador de ESD que había realizado ≥ 30 ESD esofágicas como experto, y uno que había realizado < 30 ESD esofágicas como aprendiz. Clasificamos la localización del tumor en el esófago como cervical, superior, media, inferior o abdominal. La posición del tumor en el esófago se clasificó como pared posterior, anterior, derecha o izquierda. La extensión circunferencial del tumor en el esófago se midió como la proporción de la circunferencia esofágica, calculada dividiendo la luz esofágica en cuatro partes iguales (p. ej., 1/4 y 3/4). El tiempo del procedimiento ESD se definió como el tiempo desde la inyección submucosa hasta el final de la resección. La resección en bloque se definió como la resección de la lesión en una sola pieza. Definimos resección completa como resección en bloque con márgenes horizontales y verticales negativos, y definimos resección curativa como resección completa con una profundidad tumoral limitada a la lámina propia y sin invasión linfovascular de acuerdo con las guías ESD para cáncer de esófago en Japón19.

Los eventos adversos incluyeron sangrado posoperatorio, perforación esofágica/neumomediastino, neumonía posoperatoria y estenosis esofágica posoperatoria. El sangrado postoperatorio se definió como la hemorragia después de la DES que requirió transfusión o intervención. Diagnosticamos perforación esofágica a la visualización del mediastino durante la DES y neumomediastino a la presencia de aire extraluminal dentro del mediastino en la TC de tórax sin confirmar perforación durante la DES. La neumonía posoperatoria se definió como una infiltración nueva o progresiva confirmada en una radiografía o TC de tórax. Definimos estenosis esofágica postoperatoria como requisito para dilatación con balón. Observamos recurrencia local ya distancia durante el seguimiento. La recurrencia local se definió como el desarrollo de cáncer en el sitio de la cicatriz ESD anterior. La recurrencia a distancia se definió como linfadenopatía o detección de una lesión cancerosa en otro órgano mediante TC o tomografía por emisión de positrones. Según un informe previo20, definimos casos difíciles de ESD esofágica como aquellos que cumplen cualquiera de los siguientes criterios: (1) tiempo de procedimiento prolongado (> 120 min), (2) ocurrencia de perforación/neumomediastino o (3) resección incompleta.

Cuando la resección fue curativa, realizamos un examen endoscópico y una biopsia de los sitios sospechosos a los 2 y 12 meses después de la DES y en intervalos de 12 meses a partir de entonces. Cuando la resección no fue curativa (p. ej., un margen de resección positivo, tumor que se extiende hacia la muscularis mucosa o más profundo, o presencia de invasión linfovascular), informamos al paciente sobre la necesidad de un tratamiento de rescate, que incluye cirugía, TRC, quimioterapia sola. , o radioterapia sola, y los beneficios y riesgos asociados de cada uno. Cuando los pacientes optaron por un seguimiento sin tratamiento de rescate, se realizó TC de cuello, tórax y abdomen cada 6 meses y examen endoscópico anual.

El resultado primario fue la tasa de resección completa y los resultados secundarios fueron el tiempo del procedimiento, el período de hospitalización, la tasa de eventos adversos y la tasa de recurrencia; estos resultados se compararon entre los grupos gastrectomizados y no gastrectomizados.

Hubo diferencias de confusión entre los dos grupos, lo que podría haber influido en los resultados de la ESD esofágica. Por lo tanto, realizamos emparejamiento por puntuación de propensión para reducir el sesgo de confusión en cada caso del grupo gastrectomizado y del grupo no gastrectomizado. Calculamos las puntuaciones de propensión utilizando un modelo de regresión logística. Con base en el conocimiento previo, se incluyeron en el modelo las siguientes variables: edad, sexo, radioterapia previa para el esófago, tamaño del tumor, ubicación del tumor en el esófago (esófago superior [cervical/torácica superior/torácica media] o inferior [torácica inferior/ abdominal]), posición del tumor en el esófago (anterior/posterior/pared derecha o pared izquierda), tipo macroscópico (elevado/plano o deprimido), tipo histológico (carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma), profundidad de invasión (mucosa o submucosa), resección de dos o más lesiones, y habilidad del operador (experto o aprendiz). Después de estimar los puntajes de propensión, realizamos una coincidencia de vecino más cercano 1:2 usando un calibrador establecido en 0.2. Se usaron diferencias estándar absolutas para evaluar el equilibrio de las variables de confusión entre los dos grupos después de emparejar el puntaje de propensión.

Las variables continuas se expresaron como media (desviación estándar [DE]) o mediana (rango intercuartílico [RIC]) y las variables categóricas como números y frecuencias. Utilizamos la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney para comparar variables continuas y la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas, según corresponda. Los factores de riesgo asociados con el caso difícil de ESD esofágica se analizaron mediante análisis univariados y multivariados con un modelo de regresión logística. En general, se incluyeron 12 factores en el análisis univariado: edad, sexo, radioterapia previa para el esófago, tamaño del tumor, ubicación del tumor en el esófago, posición del tumor en el esófago, tipo macroscópico, tipo histológico, profundidad de invasión, resección de dos o más lesiones, la habilidad del operador y la historia de la gastrectomía. Los resultados de los análisis univariados y multivariados se expresan como razones de probabilidad (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales versión 26 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) y EZR versión 1.27 (Saitama Medical Center, Jichi Medical University, Japón)21. Todas las pruebas fueron bilaterales y un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario Mie (número de aprobación H2021-116) y se realizó de acuerdo con el protocolo aprobado y los estándares éticos de la Declaración de Helsinki.

El comité de ética del Hospital Universitario Mie aprobó el uso de un método de exclusión voluntaria para obtener el consentimiento; por lo tanto, se obtuvo el consentimiento informado a través de la opción de exclusión en el sitio web de nuestra instalación.

El proceso de selección de estudios se muestra en la figura 1. En total, 330 casos de neoplasias esofágicas fueron tratados por ESD durante el período de estudio. De estas neoplasias se excluyeron 12 casos; dos casos sin evidencia de neoplasia en la muestra resecada, seis casos fueron leiomiomas, tres casos fueron tumores de células granulares y un caso con ESD incompleta. Por lo tanto, 318 casos de SEC se incluyeron en los análisis.

Diagrama de flujo del estudio. ESD, disección submucosa endoscópica.

Las características clinicopatológicas de los 318 casos se resumen en la tabla 1. La edad media (DE) fue de 68,6 (8,7) años, con predominio masculino (87,1%). Los tumores se localizaron principalmente en el esófago torácico medio (51,3%). En cuanto al tipo macroscópico del tumor, el 61,6% fue de tipo deprimido. El tipo histológico más común fue el carcinoma de células escamosas (91,2%). La invasión linfática y la invasión venosa se observaron en 4,7 y 1,3% de los casos, respectivamente.

Las comparaciones de las características clínico-patológicas entre los grupos gastrectomizados y no gastrectomizados antes y después del emparejamiento por puntuación de propensión se muestran en la Tabla 2. Antes del emparejamiento por puntuación de propensión, hubo 48 casos en el grupo gastrectomizado y 270 casos en el grupo no gastrectomizado. Hubo diferencia en la radioterapia previa para el esófago, la ubicación del tumor y el tipo histológico; sin embargo, estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos (radioterapia anterior para el esófago, P = 0,050; ubicación del tumor, P = 0,077; tipo histológico, P = 0,096).

Después de emparejar el puntaje de propensión, emparejamos 44 casos en el grupo gastrectomizado con 88 casos en el grupo no gastrectomizado (Tabla 2). No hubo diferencias significativas en ninguna de las características clinicopatológicas entre los dos grupos. El pareamiento de los dos grupos fue balanceado, con las diferencias estandarizadas absolutas de todos los factores dentro de ± 1.96√2/n22.

Se compararon los resultados de la EDS entre los dos grupos después de emparejar el puntaje de propensión (Tabla 3). Después de emparejar el puntaje de propensión, las tasas de resección en bloque y resección completa entre los dos grupos fueron las mismas. Aunque no se alcanzó la significación estadística (P = 0,178), el tiempo de procedimiento del grupo no gastrectomizado tendió a ser más largo que el del grupo gastrectomizado (grupo gastrectomizado, 75,4 min; grupo no gastrectomizado, 92,3 min). Ni la tasa de eventos adversos ni la tasa de recurrencia mostraron una diferencia significativa entre los dos grupos. No se observaron diferencias significativas en los casos que cumplían los criterios de ESD difícil.

Para analizar los factores de riesgo asociados al caso difícil de la ESD esofágica, se realizaron análisis de regresión univariante y multivariante (tabla 4). El análisis univariante mostró que el tamaño tumoral y la resección de dos o más lesiones se relacionaron con los casos difíciles de ESD esofágica. Un análisis multivariado adicional confirmó que el tamaño del tumor (OR, 1,182; IC 95 %, 1,106–1,263; P < 0,001) era un factor de riesgo independiente para los casos difíciles de ESD esofágica. Sin embargo, el antecedente de gastrectomía no fue un factor de riesgo para los casos difíciles de ESD esofágica en estos análisis.

Los detalles de la cirugía gástrica previa en el grupo gastrectomizado después del emparejamiento se muestran en la Tabla 5. De los 44 casos, se realizó gastrectomía distal en 37 casos (84,1%) y gastrectomía total en siete casos (15,9%). Los resultados de la ESD según el método de operación en el grupo gastrectomizado emparejado se resumen en la Tabla 6. No hubo diferencias significativas en los resultados de la ESD entre los dos grupos.

Este fue el estudio que comparó los resultados de ESD para SEC en casos gastrectomizados y no gastrectomizados. Analizamos 318 casos (48 y 270 casos en los grupos gastrectomizados y no gastrectomizados, respectivamente) en este estudio. Después de emparejar 1:2 según el emparejamiento de puntuación de propensión, 44 casos en el grupo gastrectomizado se emparejaron con 88 casos en el grupo no gastrectomizado. Las características clinicopatológicas de los casos emparejados se equilibraron entre los dos grupos. En cuanto a los resultados de la ESD, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos. El análisis multivariante también confirmó que el antecedente de gastrectomía no era un factor de riesgo del caso difícil de ESD esofágica.

El antecedente de gastrectomía se considera un factor importante asociado al manejo de las SEC. La esofagectomía es técnicamente difícil para los SEC desarrollados después de la gastrectomía porque el estómago remanente no es adecuado para la reconstrucción esofágica8,10. Aunque otra alternativa de tratamiento para estos casos es la TRC, se observó fracaso en el 32-60% de los pacientes con SEC que recibieron TRC23,24,25. En estas circunstancias, dada la eficacia de la ESD para las SEC en informes anteriores, asumimos que la ESD es otra opción para el tratamiento de la SEC desarrollada después de la gastrectomía.

Solo se ha realizado un estudio de un solo brazo para evaluar la eficacia de la ESD para el desarrollo de SEC después de la gastrectomía17; por lo tanto, todavía es controvertido si un antecedente de gastrectomía afecta los resultados de ESD para SEC. Además, el análisis emparejado por puntaje de propensión es una técnica estadística que aborda el sesgo de confusión e imita un ensayo clínico aleatorizado, mejorando el nivel de evidencia en los estudios26,27. Para evitar la relación confusa entre antecedentes de gastrectomía y los resultados de ESD para SEC, llevamos a cabo una coincidencia de puntuación de propensión para equilibrar las características clinicopatológicas iniciales.

Un informe anterior mostró que la DES para SEC en pacientes gastrectomizados se asoció con una tasa de resección en bloque y una tasa de resección completa de 94,6 y 86,5%, respectivamente17. Estas tasas fueron más bajas que las reportadas previamente en pacientes no gastrectomizados, quienes tuvieron tasas de resección en bloque de casi 100% y tasas de resección completa de 87.9–97.4%13,28,29. Los autores discutieron que esto podría deberse a la anatomía alterada después de la gastrectomía, que perjudicó la resecabilidad de la ESD17.

Por el contrario, en nuestro estudio, las tasas de resección en bloque y completa en el grupo emparejado gastrectomizado fueron 100 y 88,6%, respectivamente, y no fueron significativamente diferentes de las del grupo emparejado no gastrectomizado. Estos resultados son similares a los de estudios previos sobre SEC tratadas mediante DES en pacientes sin antecedentes de gastrectomía13,28,29. Además, otros resultados de la DES no fueron significativamente diferentes de los del grupo no gastrectomizado y fueron similares a los de estudios previos que incluyeron pacientes sin antecedentes de gastrectomía28,29,30. Por lo tanto, nuestros hallazgos confirman que los resultados de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados no fueron inferiores a sus contrapartes no gastrectomizados.

Este estudio tiene varias fortalezas. En primer lugar, hasta donde sabemos, este es el primer estudio con un diseño de doble brazo para investigar los resultados de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados y no gastrectomizados. Un estudio anterior abordó la eficacia de la ESD para SEC en pacientes gastrectomizados, pero solo incluyó un solo brazo17. Por lo tanto, nuestro estudio proporcionó evidencia más sustancial con respecto a los resultados de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados. En segundo lugar, en comparación con estudios anteriores, en este estudio participó un mayor número de endoscopistas con diferentes niveles de habilidad. Por lo tanto, nuestras conclusiones pueden ser más generalizables que las de estudios previos. Finalmente, para minimizar el sesgo de selección causado por las características clinicopatológicas iniciales en cada grupo, llevamos a cabo análisis emparejados por puntuación de propensión y encontramos que un historial de gastrectomía no afectó negativamente los resultados de la ESD.

Nuestro estudio también tuvo varias limitaciones. En primer lugar, no fue un estudio aleatorizado y controlado, aunque se realizó un emparejamiento de puntuación de propensión para reducir los sesgos entre los dos grupos. En segundo lugar, la heterogeneidad de los operadores y los diferentes plazos en cada grupo pueden haber dado lugar a un sesgo. Tercero, el tiempo de procedimiento del grupo no gastrectomizado tendió a ser más largo que el del grupo gastrectomizado. Creemos que la razón podría ser que la proporción de alumnos en el grupo no gastrectomizado fue mayor que en el grupo gastrectomizado, aunque no se alcanzó la significación estadística (P = 0,401). Por el contrario, la razón por la cual las tasas de resección completa fueron casi similares en los dos grupos es que el alumno siempre estuvo acompañado por un experto como operador de educación, cuando se realizó la ESD. En consecuencia, la mayor proporción de alumnos en el grupo sin gastrectomía que en el grupo con gastrectomía es una de las limitaciones al comparar los resultados de la ESD en este estudio. Finalmente, para disminuir el sesgo de selección de las características clinicopatológicas iniciales, realizamos un análisis emparejado de puntuación de propensión; sin embargo, los resultados se basaron en un tamaño de muestra pequeño que podría haber tenido poca potencia para detectar diferencias significativas. Por lo tanto, una conclusión definitiva necesita evidencia más sustancial, y se requieren estudios futuros con tamaños de muestra más grandes para evaluar la eficacia de ESD para SEC en pacientes gastrectomizados.

En conclusión, un historial de gastrectomía puede no afectar negativamente los resultados de ESD de SEC. La ESD se considera un tratamiento efectivo y factible para las SEC no solo en pacientes no gastrectomizados, sino también en pacientes gastrectomizados.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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Los autores agradecen a los miembros del personal médico del Departamento de Endoscopia del Hospital Universitario Mie por contribuir con este estudio. También nos gustaría agradecer a Editage (www.editage.com) por la edición en inglés.

Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario de Mie, 2-174 Edobashi, Tsu, Mie, 514-8507, Japón

Yasuhiko Hamada, Kyosuke Tanaka, Masaki Katsurahara, Noriyuki Horiki, Yuhei Umeda, Yohei Ikenoyama, Hiroki Yukimoto, Masahiko Tameda, Junya Tsuboi, Reiko Yamada, Misaki Nakamura y Hayato Nakagawa

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YH contribuido a la concepción y el diseño del estudio. YH, KT, MK, NH, YU, YI, HY, MT, JT, RY, MN y HN contribuyeron a la atención al paciente y la recopilación de datos. YH escribió el primer borrador del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Yasuhiko Hamada.

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Reimpresiones y permisos

Hamada, Y., Tanaka, K., Katsurahara, M. et al. Análisis emparejado de puntuación de propensión para evaluar la eficacia de la disección submucosa endoscópica para el cáncer de esófago superficial en pacientes gastrectomizados. Informe científico 12, 11142 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-15410-4

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Recibido: 22 enero 2022

Aceptado: 23 junio 2022

Publicado: 01 julio 2022

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-022-15410-4

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